Maledizione Roma, Karsdorp si è rotto il crociato

Il Milan di una volta ha scritto:

Esattamente. Parlando di recidive, oltre agli ovvi motivi biochimici e anatomici che modificano la struttura del legamento dopo una rottura, tieni conto che il legamento crociato anteriore è altamente innervato: alcuni studi riportano addirittura una percentuale media (quindi variabile) di 1,5% del suo volume formato esclusivamente da terminazioni nervose, con 4 tipi differenti di recettori a livello dell'inserzione sull'osso. E' tantissimo: vuol dire moltissimi scambi di informazioni (posturali, propriocettive, dolorose) sotto forma di impulsi elettrici e chimici, con il sistema nervoso centrale; per questo la sua seconda funzione più importante è da attribuire alla propriocettività (legata per ovvi motivi neurologici e indissolubilmente agli schemi motori) (la prima è di "freno" dello spostamento anteriore di tibia rispetto al femore), certamente alterata dopo lesione: quindi nel recupero ideale bisogna considerare due fattori: il primo, il recupero mediante stabilità attiva (dovuta all'attività di stabilizzazione muscolare dell'arto inferiore), con precedenza al lavoro in contrazione isometrica che aumenti il tono muscolare più che alla pesistica che ne aumenta massa e trofismo (che devono comunque essere recuperate dal momento che lo stop ne le avrà ridotte ma che se eccessive, deleterie e fattori di recidiva) e passiva (dovuta alle caratteristiche biochimiche del legamento stesso, ormai alterate e non recuperabili al 100% dello stato originale), attraverso un corretto intervento chirurgico, con il volere della genetica e con la mobilizzazione attiva e passiva.
Il secondo, ben più difficile, la propriocettività e l'equilibrio articolare passivo, recuperabile mediante ripetitività del gesto riabilitatorio attivo prima e sportivo poi (per farti un esempio, piegamenti e salti con gamba flessa da fermo e da terra dell'arto interessato su semisfere gonfiabili con stop su di essi per qualche secondo, che poi è anche un utile lavoro in contrazione isometrica, sicuramente lo hai già visto. Oppure l'utilizzo delle classiche tavolette fisioterapiche).
Tutto questo richiede un dato tempo di riposo e riabilitazione che se accorciato aumenta esponenzialmente il rischio di recidiva, i 6 mesi "biologici" che citava goleador 70.

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Il Milan di una volta ha scritto:

Esattamente. Parlando di recidive, oltre agli ovvi motivi biochimici e anatomici che modificano la struttura del legamento dopo una rottura, tieni conto che il legamento crociato anteriore è altamente innervato: alcuni studi riportano addirittura una percentuale media (quindi variabile) di 1,5% del suo volume formato esclusivamente da terminazioni nervose, con 4 tipi differenti di recettori a livello dell'inserzione sull'osso. E' tantissimo: vuol dire moltissimi scambi di informazioni (posturali, propriocettive, dolorose) sotto forma di impulsi elettrici e chimici, con il sistema nervoso centrale; per questo la sua seconda funzione più importante è da attribuire alla propriocettività (legata per ovvi motivi neurologici e indissolubilmente agli schemi motori) (la prima è di "freno" dello spostamento anteriore di tibia rispetto al femore), certamente alterata dopo lesione: quindi nel recupero ideale bisogna considerare due fattori: il primo, il recupero mediante stabilità attiva (dovuta all'attività di stabilizzazione muscolare dell'arto inferiore), con precedenza al lavoro in contrazione isometrica che aumenti il tono muscolare più che alla pesistica che ne aumenta massa e trofismo (che devono comunque essere recuperate dal momento che lo stop ne le avrà ridotte ma che se eccessive, deleterie e fattori di recidiva) e passiva (dovuta alle caratteristiche biochimiche del legamento stesso, ormai alterate e non recuperabili al 100% dello stato originale), attraverso un corretto intervento chirurgico, con il volere della genetica e con la mobilizzazione attiva e passiva.
Il secondo, ben più difficile, la propriocettività e l'equilibrio articolare passivo, recuperabile mediante ripetitività del gesto riabilitatorio attivo prima e sportivo poi (per farti un esempio, piegamenti e salti con gamba flessa da fermo e da terra dell'arto interessato su semisfere gonfiabili con stop su di essi per qualche secondo, che poi è anche un utile lavoro in contrazione isometrica, sicuramente lo hai già visto. Oppure l'utilizzo delle classiche tavolette fisioterapiche).
Tutto questo richiede un dato tempo di riposo e riabilitazione che se accorciato aumenta esponenzialmente il rischio di recidiva, i 6 mesi "biologici" che citava goleador 70.

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goleador 70 ha scritto:

Questo è un post da incorniciare
Semplicemente perfetto.
Aggiungerei anche che i 6 mesi sono il termine per cui un legamento si cicatrizza perfettamente all'osso,pertanto il termine biologico era riferito anche a quello.

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Il Milan di una volta ha scritto:

Verissimo!
Ti ringrazio. Detto da te, proprio del mestiere riabilitativo, mi fa ancora più piacere.

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Z A Z A' ha scritto:

Risposta esauriente, anche se hai mancato lo sport che probabilmente fa saltare più crociati in assoluto (football americano)
Visto che mi sembri informato, per caso sai darmi una risposta riguardo ad un quesito che ho posto prima?

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PheelMD ha scritto:

Allora, questo è un discorso molto ampio che io affronterei da diversi punti di vista.

In primis, consideriamo l'aspetto neurofisiologico. Mi scuso per la lunghezza del post ma preferisco essere prolisso e dettagliato, piuttosto che superficiale e riassuntivo.

Descrivo quello che è il controllo generale, immagina come si possa completare sul movimento costante e intenso di uno sportivo.
Tutti i fusi neuromuscolari collocati nella sezione articolare patellare hanno un'importanza nel controllo posturale, direttamente sui muscoli degli arti inferiori, così anche sul resto dei muscoli antigravitari.
Questo recettore è collocato tra le fibre muscolari è quello che consente al muscolo di opporsi ad ogni stiramento passivo ovvero è alla base del riflesso miotattico di stiramento che permette al muscolo di aumentare il tono ogni volta che aumenta il carico applicato allo stesso e questo adeguamento è un qualcosa che passa soltanto tramite il midollo spinale.
Provo a farti un esempio, senza entrare nel dettaglio.
Metto il piede su una puntina, il dolore determina l'attivazione della via nocicettiva fa sì che noi andiamo a flettere completamente tutto l'arto. Avere un riflesso flessorio vuol dire che, dallo stesso lato questa afferenza nocicettiva, attiva il flessore e ovviamente inibisce l'estensore. Questi due fenomeni di inibizione sono mediati dall'inibizione reciproca e così attiviamo la flessione coordinata di tutto quanto l'arto; questa inibizione reciproca si deve esplicare su un gran un gran numero di muscoli ma viene tutto in modo assolutamente automatico e regolato da un controllo spinale.
Ora c'è un grosso problema a livello posturale: se noi di riflesso solleviamo un arto e non facciamo nient'altro, finiamo per terra.
Ci vuole un altro movimento riflesso che con la stessa tempistica si occupi di gestire la postura nel momento in cui noi solleviamo l'arto. Questo è il riflesso appunto estensorio crociato ("crociato" non si riferisce legamento crociato, ovviamente): la stessa afferenza che ha dato origine al riflesso flessorio nello stesso arto si porta controlateralmente (con dei neuroni che mediano lo spostamento dell'informazione) dall'altro lato del midollo spinale e mediante un'altra via discendente spinale-muscolare quello che fanno è attivare flessori ed estensori ma in modo crociato, cioè se la gamba di destra è quella che noi stiamo flettendo perchè abbiamo ricevuto uno stimolo, la gamba di sinistra deve essere estesa, deve aumentare il tono estensorio per sopportare tutto il nostro peso, prima distribuito su entrambe le gambe. Quindi nel momento in cui questa via afferente nocicettiva passa dall'altra parte quello che si ha è l'attivazione dell'estensore e ovviamente l'inibizione reciproca del flessore.
Questo tipo di schema e di connessioni reciproche tra estensori e flessori è lo stesso che utilizziamo per gestire la locomozione, quindi puoi immaginare che complessità possa avere il pattern motorio posturale e locomotorio intenso (attività sportiva).

Ora, questo discorso molto generale che descrive a grandi linee quello che succede e vale per tutta la muscolatura coinvolta nel riflesso posturale, viene legato da una considerazione: lo stiramento dei recettori legamentosi aumenta la risposta dei fusi neuromuscolari. Quindi, tutto quello che ho detto, nel nostro caso, è ancora più strettamente collegato dall'attività specifica del legamento.

Facilmente desumibile è quello che può conseguire ad una lesione legamentosa sia nell'arto omolaterale che in quello controlaterale, in riferimento ad una struttura che congenitamente ha una innervazione importante come il crociato anteriore.
Inoltre, malgrado sia un punto ancora non troppo chiarito, una lesione legamentosa/muscolare con rigenerazione del tessuto, comporta la neoformazione di una struttura che però ha un numero minore di fusi neuromuscolari. Da qui si ha tutto un riassestamento dello schema motorio.

Non conoscendo ampiamente l'aspetto fisioterapico-riabilitativo e anche rieducativo (non è il mio campo di studi), mi limito a descrivere quella che è la chirurgia e la clinica associata alla lesione del legamento.
I fattori di rischio di recidiva sono:
- età, potete immaginarne l'andamento (un anziano ha evidentemente una quanto meno iniziale artrosi)
- livello di attività, per il quale possiamo dire che ad un maggior successo riabilitativo si associa una più frequente recidiva per la predispozione dell'attività motoria intensa e lo stress articolare.
- insufficiente riabilitazione
- tipologia di innesto. Lo sottolineo 3 volte prima di entrare nel dettaglio.
- patologie ortopediche associate (meniscopatia, valgismo, ecc)

Ci sono due metodologie chirurgiche: la prima è quella classica e prevede la ricostruzione con il tendine rotuleo (BTB), la seconda preferisce il tendine del semitendinoso e del gracile (GR-ST). Entrambi sono trapianti autologhi.
Al netto, nel 2017, si preferisce sempre la GR-ST perchè questi tendini hanno una struttura a fasci come il lca, un'area di sezione uguale o superiore al rotuleo, sono conformabili, ben si adattano al percorso articolare e (scelta decisiva per uno sportivo) consentono di esprimere la stessa forza articolare pre-infortunio.
Se non fosse che, malgrado questa evidente lista di aspetti positivi, vi sono differenze significative per quanto concerne le recidive. Si passa dal 3-5 % per la tecnica classica, ad un 7-8% (alcuni riferiscono 10%) per quella attuale.

In sintesi, vi è sempre una scelta da proporre: una maggiore efficienza con un maggior rischio di recidiva, o una minore efficienza con minori rischi di recidiva?
Per i calciatori, con tutti gli aspetti iniziali allo stesso livello (età, attività), la tipologia di innesto è decisiva per determinare la recidiva.

Nel caso specifico di Karsdorp, la spiegazione è molto semplice: rientrava da una artroscopia per meniscopatia e quindi una meniscectomia. Rischio di lesione crociato anteriore considerevolmente più alto.
Sarà sempre più predisposto ad una recidiva omolaterale per la stessa meniscopatia ed eterolaterale per la ricostruzione chirurgica del primo legamento infortunato. È un dato che è da considerare, ma fino ad un certo punto. I numeri che ho riportato sopra si riferiscono ai 2 anni dalla prima lesione, poi il rischio è molto molto contenuto.

Spero di essermi spiegato.
Purtroppo, per necessità, sono stato molto dettagliato e forse ho toccato argomenti non interessanti. Spero di non essere stato troppo noioso.

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